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Planos de saúde podem ser desobrigados pela lei a cobrirem procedimentos não previstos

STJ vota se planos de saúde devem cobrir procedimentos não previstos pela ANS

Vivian Ortiz, de AnaMaria Digital Publicado em 23/02/2022, às 10h42

Planos de saúde podem não ser obrigados a cobrirem procedimentos não previstos. - Instagram/@supremotribunalfederal
Planos de saúde podem não ser obrigados a cobrirem procedimentos não previstos. - Instagram/@supremotribunalfederal

Um vídeo feito pelo apresentador Marcos Mion, e divulgado na última terça-feira (22), chamou a atenção do público em geral sobre algo que vai acontecer nesta quarta-feira (23), em Brasília (DF), e que vai afetar todos os brasileiros.

Isso porque o Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve retomar o julgamento de dois recursos que podem definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa.

Na prática, isso significa que a Justiça vai definir se as empresas que operam planos de saúde serão obrigadas, ou não, a cobrirem procedimentos não previstos no chamado rol de procedimentos estabelecido pela agência reguladora.

MAS COMO ISSO ME AFETA?

Fernanda Glezer Szpiz, especialista em Direito à Saúde do escritório Rosenbaum Advogados, explica para AnaMaria Digital que a decisão que está para ser tomada refere-se a ações contra a Unimed, originadas em Campinas (SP), e que já passaram por decisões de primeira e segunda instância.

Atualmente, a maioria das decisões judiciais são no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Isto significa que tratamentos e procedimentos que não constem desta lista de cobertura obrigatória, podem vir a ser cobertos pelos planos de saúde, desde que haja indicação médica. "Na prática, os tratamentos e procedimentos não constantes do rol, tem a sua cobertura negada. No entanto, é possível ingressar com ação judicial para buscar esta cobertura com boas chances e sucesso", explica a advogada.

Se ficar definido que o rol é taxativo, porém, a tendência de decisões favoráveis aos beneficiários poderia diminuir, deixando ainda mais difícil o tratamento para procedimentos que não estejam no rol da ANS. "Tratamentos mais modernos não seriam cobertos e a perda de acesso aos melhores procedimentos poderia trazer consequências irreparáveis aos pacientes", ressalta Fernanda.

AJUDA FAZER PRESSÃO CONTRA?

Fernanda Glezer Szpiz afirma que, infelizmente, a pressão popular não é suficiente para interferir na decisão, apesar de ser uma forma de sensibilizar os julgadores. No entanto, ainda caberá recurso ao STF (Supremo Tribunal Federal) para buscar a inconstitucionalidade da decisão.

"Importante destacar que a decisão tomada hoje não é vinculante, ou seja, os tribunais inferiores poderão continuar proferindo decisões favoráveis aos beneficiários dos planos de saúde, concedendo liminares, por exemplo. Contudo, será um indicativo para uma jurisprudência futura a ser firmada", ressalta.

O OUTRO LADO

Em nota oficial, enviada para AnaMaria Digital, a ANS explica que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames, terapias e cirurgias que constitui a cobertura obrigatória para os planos de saúde regulamentados (contratados após 2/01/1999 ou adaptados à Lei 9.656/98). Essa lista possui mais de 3 mil itens que atendem a todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial da Saúde.

A Agência ressalta ainda que, atualmente, o rol de coberturas obrigatórias elaborado pela ANS é taxativo por força da Lei, ou seja, os procedimentos e eventos em saúde existentes nessa lista não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas.

Segundo a ANS, assumir que o rol seja meramente exemplificativo significa, basicamente, atribuir a cada um dos juízes do Brasil a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima, o que traria o aumento da judicialização no setor de saúde e enorme insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos.

"Vale destacar ainda que, além da falta de padronização das coberturas, o caráter exemplificativo do rol - por não conferir previsibilidade quanto aos procedimentos e eventos que podem vir a ser utilizados - tenderia a elevar os valores cobrados pelas operadoras aos seus beneficiários, como forma de evitar a sustentabilidade de suas carteiras", ressalta a agência.