O convênio tem a obrigação de pagar medicações? Entenda mais sobre

“Quais insumos devem ser fornecidos pelo plano de saúde para tratamento do diabetes?” T. P., por e-mail. 

O diabetes é uma doença caracterizada pela elevação da taxa de glicose no sangue, geralmente devido a problemas na secreção de insulina pelo pâncreas. É um mal particularmente sensível para as crianças, que acabam fazendo uso de uma grande variedade de insumos e medicamentos, como bombas de insulina. 

A Lei 9656/98, que regula os planos de saúde brasileiros, estabelece, em seu art. 12, as coberturas mínimas que todos os convênios no Brasil devem oferecer. Dentre elas, está a cobertura de todo exame indispensável para o controle e a evolução da doença e seu diagnóstico, bem como fornecimento de medicamentos e insumos, tratamentos intensivos etc. 

Via de regra, os planos prevêem o diabetes entre as doenças seguradas. O consumidor deverá ler com atenção o contrato de adesão para confirmar a existência da cobertura. Em caso positivo, o convênio é obrigado a fornecer todos os remédios e insumos que o médico responsável entender devidos, por escrito e de forma justificada. 

Ocorre que muitos planos negam autorização, alegando que as tais prescrições não fazem parte do rol de coberturas da ANS, mas tal lista prevê apenas o mínimo obrigatório, não impedindo quaisquer outros materiais considerados necessários para o tratamento. 

Tanto o Superior Tribunal de Justiça quanto os Tribunais estaduais entendem que, havendo previsão contratual da doença e indicação médica, o convênio não pode limitar os meios e materiais necessários para o tratamento. 

Portanto, o médico tem liberdade para decidir qual o melhor tratamento para o paciente. Caso haja negativa, o consumidor lesado deve acionar a Justiça para exigir o custeio dos insumos e medicamentos solicitados.

GABRIELA DE CARVALHO SIMÕES @carvalhosimoesadvogados É formada em Direito pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC RJ) e atua com Direito Médico no Rio de Janeiro.