Desmistificando o reembolso em planos de saúde: dicas para beneficiários

Na tentativa de esclarecer e simplificar o processo de reembolso em planos de saúde, AnaMaria Digital conversou com a consultora Elaine Souza de Oliveira, da Nova Assist, atrás de dicas valiosas para beneficiários que pretendem utilizar o reembolso do plano de saúde.

"O Reembolso médico é o direito contratado para restituição das despesas com procedimentos, consultas e exames realizados por beneficiários de forma particular, fora da rede credenciada", resume a consultora, ressaltando que, não necessariamente, todo plano contempla esse tipo de benefício: "O reembolso é um direito contratado em alguns planos, geralmente de acordo com categorias específicas", diz Elaine.

Em que situações o reembolso é devido?

• Indisponibilidade de hospital ou atendimento médico;
• Recusa pelo próprio convênio médico;
• Impossibilidade de acesso do paciente a médicos da rede credenciada;
• Casos de emergência ou urgência com, ou sem, risco à vida;
• Preferência por outro especialista.

Como concretizar reembolsos?

Elaine explica que a maioria dos reembolsos é feita via preenchimento de formulário no portal das operadoras. "Documentos que comprovem o atendimento e pagamento do procedimento são fundamentais para levar o processo adiante", aconselha. A partir das confirmações, o plano tem até 30 dias para efetuar o pagamento, que pode ser em conta ou ordem de pagamento em nome do titular beneficiário do plano.

Quando o plano é obrigado a pagar?

"Sempre que o beneficiário, de acordo com o contrato estabelecido, optar pelo reembolso e apresentar as devidas comprovações de necessidade, atendimento e pagamento do procedimento, o plano deve executar o pagamento", ensina Elaine.

O que fazer diante de uma negativa de reembolso?

• Procurar a ouvidoria da operadora;
• Caso a recusa persista, solicitar o motivo por escrito;
• Acionar a ANS (Agência Nacional da Saúde) para mediação e análise da solicitação.