Qual é a obrigação do convênio de saúde com pessoas com câncer?

Eles não podem decidir quais os exames ou tratamentos serão utilizados na recuperação do paciente

sábado 20 abril, 2019
Plano de saúde
Plano de saúde Foto:iStock

"Minha mãe foi diagnosticada com câncer e o plano dela não aprovou a realização de um exame. Além disso, não temos o dinheiro necessário para fazê-lo em laboratório particular. Tenho direito de exigir que o convênio banque a realização do teste laboratorial?”
A.B., por e-mail

Nos depararmos com a negativa de exames ou tratamento de doença por parte de planos de saúde, infelizmente, é algo considerado comum. Em muitos casos, tal rejeição gera problemas ao paciente, que já enfrenta a doença e passa a sofrer ainda mais ao ser desamparado por seu convênio. 

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Pior, precisa recorrer a empréstimos urgentes ou procurar a rede pública para se cuidar. Antes de qualquer coisa, saiba: o câncer é uma doença que deve ter, obrigatoriamente, cobertura nos planos de saúde. 

Diante disto, a operadora do convênio não está autorizada a escolher as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado. Ou seja, o plano não pode decidir quais os exames ou tratamentos serão utilizados para a recuperação do paciente. 

Tal decisão cabe exclusivamente ao médico ou a equipe profissional que assiste ao enfermo. Em relação a isso, nossa justiça já é clara, inclusive mediante decisão do Superior Tribunal de Justiça. 

Portanto, caso o médico entenda ser necessária a realização de um exame específico ou um determinado tratamento para o câncer, a operadora do plano é obrigada a cobrir os custos. 

Caso contrário, pode ser punida por cometer abusividade e afrontando diretamente à dignidade do paciente. Se algo assim acontecer com você ou alguém próximo, procure o auxílio de um advogado especializado. 

O que ele pode fazer? Por meio de uma liminar em processo judicial, o profissional pode obrigar o plano de saúde envolvido a efetuar a cobertura do procedimento urgentemente.

Indenização por danos morais
Além da possibilidade de ingressar na justiça contra o plano de saúde para conseguir o exame ou tratamento solicitado pelo médico, o portador da doença tem direito a exigir, baseado na lei, uma indenização por danos morais em decorrência da negativa injustificada e abusiva do convênio. Afinal, o paciente pode sofrer um desgaste físico e psicológico muito grande em um momento considerado extremamente delicado.

E como fica a carência?
Segundo a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), para o paciente que desenvolve a doença após fechar com o plano, valem as regras de carência geral: em casos de urgência, atendimento em 24 horas. Cirurgias e procedimentos complexos: 180 dias.

HECTOR BASABE Advogado inscrito na OAB/PR sob o nº 68.320, pós- graduado pela Escola da Associação dos Magistrados do Trabalho do Paraná. Sócio Fundador da Araújo, Basabe e Zeni Advogados e Coautor do site Homem Justiça.
 

Da Redação
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